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お名前※

　例）　小井手　太郎

フリガナ

　例）　コイデ　タロウ

郵便番号

- 　[半角数字]

例）　012-3456

住所
（市区町村）

例）　○○市○○区○○町

住所
（番地・ビル等）

例）　○○番地○○-○○　○○ビル　○○○号

電話番号

　[半角英数・携帯電話可]

例）　000-0000-0000

生年月日

年 月 日

例）　1989年1月1日

メールアドレス※

　[半角英数・携帯電話アドレス可]

例）　abcdefg@hijklmn.ne.jp

学校名
（または職種）※

　高校生　　大学生　　社会人

例）　○○県立○○高校
例）　○○○○大学
例）　事務

学年
（または勤務年数）※

年　[半角数字]

例）　3年

参加者 ※

　ひとりで参加　　保護者と参加　　友達と参加

上記の回答が「ひとり」ではなかった場合、
参加する人数を入力してください。

人　[半角数字]

例）　友達と参加　3人

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